治験No.
COPD（慢性閉塞性肺疾患）治験ボランティア
骨粗鬆症 治験ボランティア「受付終了」
骨粗鬆症 治験ボランティア 「受付終了」
２型糖尿病 治験ボランティア募集中「終了」
治験No.－
高血圧症 治験ボランティア募集開始 [終了]
試験に参加頂くためにいくつかの条件がございますので、お手数ですが下記の質問にお答え下さい。
また虚偽の申告等がございますと、登録・健康診断をお断りするとともに、来院の際の交通費の支払いができませんので正確にお答え下さい。
質問1）現在ご加入の保険はどちらですか？
社会保険 国民健康保険 生活保護受給者 その他
質問2）他施設にて治験に参加されたことはありますか？
ＹＥＳ ＮＯ
YESとお答えいただいた方は施設名と時期もご入力下さい。
参加された治験の種類： 施設名： 治験終了時期： 年 月頃
質問3）現在通院治療中の病気や怪我。または服用中の薬はありますか？
YESとお答えいただいた方は病名もご入力下さい。
病名： 【選択して下さい】 糖尿病 高脂血症 高血圧 骨粗鬆症 肥満 その他 病名： 【選択して下さい】 糖尿病 高脂血症 高血圧 骨粗鬆症 肥満 その他 病名： 【選択して下さい】 糖尿病 高脂血症 高血圧 骨粗鬆症 肥満 その他
その他を選択された方はご入力下さい。
治験ボランティア登録について、お聞きになりたい事、または、疑問点等
できるだけ詳しくご記入下さい
